Inschrijfformulier 16 t/m 19 april 2018

Hieronder kunt u uw overnachtingswensen aangeven. 

U kunt zich tot 2 maart 2018 aanmelden voor de overnachtingen, avondprogramma en diners.

Inschrijfformulier Huisartsgeneeskunde jaar 1, 16 t/m 19 april 2018
  1. Ongeldige invoer
  2. Achternaam (zonder tussenvoegsel)*
    Ongeldige invoer
  3. Bignummer*
    Ongeldige invoer
  4. E-mail*
    Ongeldige invoer
  5. avondprogramma maandag:*
    Ongeldige invoer
  6. Ik wil gebruikmaken van een overnachting op:
  7. Zondag 15 apr*
    Ongeldige invoer
  8. Maandag 16 apr*
    Ongeldige invoer
  9. Dinsdag 17 apr*
    Ongeldige invoer
  10. Woensdag 18 apr*
    Ongeldige invoer
  11. Voorkeur kamergenoot
    Ongeldige invoer
  12. Ongeldige invoer
  13. Ik wil gebruikmaken van het diner op:
  14. Dinsdag 17 apr*
    Ongeldige invoer
  15. Woensdag 18 apr*
    Ongeldige invoer
  16. Dieetwensen
    Ongeldige invoer
  17. Het restaurant werkt met een vast menu per avond. Indien er dingen zijn die u echt niet lust wilt u dit dan hieronder aangeven.
  18. Lust geen
    Ongeldige invoer
  19. Opmerkingen
    Ongeldige invoer

Wijzigingen kunnen tot 30 maart 2018 worden doorgegeven via onderwijs@scholamedica.nl. o.v.v. STARtclass H1, 16 t/m 19 april 2018. De kosten voor wijzigen na 30 maart 2018 zullen volledig aan u worden doorbelast.