Inschrijfformulier 20 t/m 23 november 2017

Hieronder kunt u uw overnachtingswensen aangeven.
U kunt zich tot 9 oktober 2017 aanmelden voor de overnachtingen, avondprogramma en diners.

Inschrijfformulier Huisartsgeneeskunde jaar 1, 20 t/m 23 november 2017
  1. Ongeldige invoer
  2. Achternaam (zonder tussenvoegsel)*
    Ongeldige invoer
  3. Bignummer*
    Ongeldige invoer
  4. E-mail*
    Ongeldige invoer
  5. avondprogramma maandag:*
    Ongeldige invoer
  6. Ik wil gebruikmaken van een overnachting op:
  7. Zondag (voor)*
    Ongeldige invoer
  8. Maandag*
    Ongeldige invoer
  9. Dinsdag*
    Ongeldige invoer
  10. Woensdag*
    Ongeldige invoer
  11. Voorkeur kamergenoot
    Ongeldige invoer
  12. Ongeldige invoer
  13. Dieetwensen
    Ongeldige invoer
  14. Opmerkingen
    Ongeldige invoer

Wijzigingen kunnen tot 6 november 2017  worden doorgeven via onderwijs@scholamedica.nl o.v.v. STARtclass H1, 20 t/m 23 november 2017. De kosten voor wijzigen na 6 november 2017 zullen volledig aan u worden doorbelast.