Inschrijfformulier 22 t/m 25 mei 2018

Hieronder kunt u uw overnachtingswensen aangeven.
U kunt zich tot 6 april 2018 aanmelden voor de overnachtingen, avondprogramma en diners.

Inschrijfformulier Huisartsgeneeskunde jaar 1, 22 t/m 25 mei 2018
  1. Ongeldige invoer
  2. Achternaam (zonder tussenvoegsel)*
    Ongeldige invoer
  3. Bignummer*
    Ongeldige invoer
  4. E-mail*
    Ongeldige invoer
  5. avondprogramma dinsdag:*
    Ongeldige invoer
  6. Ik wil gebruikmaken van een overnachting op:
  7. Maandag 21 mei*
    Ongeldige invoer
  8. Dinsdag 22 mei*
    Ongeldige invoer
  9. Woensdag 23 mei*
    Ongeldige invoer
  10. Donderdag 24 mei*
    Ongeldige invoer
  11. Voorkeur kamergenoot
    Ongeldige invoer
  12. Ongeldige invoer
  13. Ik wil gebruikmaken van het diner op:
  14. Woensdag 23 mei*
    Ongeldige invoer
  15. Donderdag 24 mei*
    Ongeldige invoer
  16. Dieetwensen
    Ongeldige invoer
  17. Het restaurant werkt met een vast menu per avond. Indien er dingen zijn die u echt niet lust wilt u dit dan hieronder aangeven.
  18. Lust geen
    Ongeldige invoer
  19. Opmerkingen
    Ongeldige invoer

Wijzigingen kunnen tot 4 mei 2018  worden doorgeven via onderwijs@scholamedica.nl o.v.v. STARtclass H1, 22 t/m 25 mei 2018. De kosten voor wijzigen na 4 mei 2018 zullen volledig aan u worden doorbelast.