Inschrijfformulier 6 t/m 9 november 2017

Hieronder kunt u uw overnachtingswensen aangeven.
U kunt zich tot 25 september 2017 aanmelden voor de overnachtingen, avondprogramma en diners.

Inschrijfformulier Huisartsgeneeskunde jaar 1, 6 t/m 9 november 2017
  1. *
    Ongeldige invoer
  2. Achternaam (zonder tussenvoegsel)*
    Ongeldige invoer
  3. Bignummer*
    Ongeldige invoer
  4. E-mail*
    Ongeldige invoer
  5. avondprogramma maandag:*
    Ongeldige invoer
  6. Ik wil gebruikmaken van een overnachting op:
  7. Zondag (voor)*
    Ongeldige invoer
  8. Maandag*
    Ongeldige invoer
  9. Dinsdag*
    Ongeldige invoer
  10. Woensdag*
    Ongeldige invoer
  11. Voorkeur kamergenoot
    Ongeldige invoer
  12. Ongeldige invoer
  13. Dieetwensen
    Ongeldige invoer
  14. Het restaurant werkt met een vast menu per avond. Indien er dingen zijn die u echt niet lust wilt u dit dan hieronder aangeven.
  15. Lust geen
    Ongeldige invoer
  16. Opmerkingen
    Ongeldige invoer

Wijzigingen kunnen tot uiterlijk 23 oktober 2017 worden doorgeven via onderwijs@scholamedica.nl o.v.v. STARtclass H1, 6 t/m 9 november 2017. De kosten voor wijzigen na 23 oktober 2017 zullen volledig aan u worden doorbelast.