Inschrijfformulier 1 t/m 8 december 2017

 

Inschrijfformulier STARtclass Huisartsgeneeskunde II, 1 t/m 8 december 2017
  1. Ongeldige invoer
  2. Achternaam (zonder tussenvoegsel)*
    Ongeldige invoer
  3. Bignummer*
    Ongeldige invoer
  4. E-mail*
    Ongeldige invoer
  5. U kunt zich tot dinsdag 24 oktober 2017 aanmelden voor overnachtingen en diners.
  6. Ik wil gebruikmaken van een overnachting op:
  7. Do. 30 november*
    Ongeldige invoer
  8. Zo. 3 december*
    Ongeldige invoer
  9. Ma. 4 december*
    Ongeldige invoer
  10. Di. 5 december*
    Ongeldige invoer
  11. Wo. 6 december*
    Ongeldige invoer
  12. Do. 7 december*
    Ongeldige invoer
  13. Voorkeur hotelkamergenoot
    Ongeldige invoer
  14. Ongeldige invoer
  15. Dieetwensen
    Ongeldige invoer
  16. Dieetwensen worden vermeld op de dinerlijst, deze is voor iedereen inzichtelijk.
  17. Het restaurant werkt met een vast menu per avond. Indien er dingen zijn die u echt niet lust wilt u dit dan hieronder aangeven.
  18. Lust geen
    Ongeldige invoer
  19. Opmerkingen
    Ongeldige invoer


Wijzigingen kunnen tot uiterlijk vrijdag 17 november 2017 worden doorgegeven via onderwijs@scholamedica.nl onder vermelding van 'STARtclass Huisartsgeneeskunde II 1 t/m 8 december 2017'. De kosten voor wijzigingen na vrijdag 17 november 2017 zullen volledig aan u worden doorbelast.